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2019.05.27

重度歯周炎に罹患していたTさんの治療例(歯牙移植、再生再植、矯正治療、前編)

 皆様いかがお過ごしでしょうか、なえぼ駅前歯科の大村です。
5月というのに今日も暑いですね~。昨日は北海道佐呂間町で39.5℃を記録し、通年を通して北海道の観測史上最高
気温となったようです。札幌も連日31℃と真夏日を記録していますが、来週の千歳JALマラソンに向け、昨日はお昼前に
自宅のある琴似から手稲前田までの往復15kmくらいをゆっくり2時間以上走りました。日々多忙な仕事の影響でたいぶ
体が弱っていますが(笑)、今週1週間は体調をできるだけ整えたいと思います。
毎日暑いですね~
18日(土)は5年ぶりに北大歯学部硬式テニス部のOB総会&新入部員歓迎会に出席しました。
しばらくご無沙汰していたのですが、今回、硬式テニス部の顧問がK先生からこの4月に薬理の教授として赴任された
I 先生に変わるということで、お二人への挨拶をと思い久し振りに顔を出しました。

I 先生は私の少し後輩で一緒にダブルスを組んだこともあるのですが、卒後は東京医科歯科大学の大学院に進んだ
ため実に30年ぶりくらいの対面でした。旭川から出席していた友人のY先生と3人で1次会がお開きになっても学生さんに
付き合って2次会に参加し、その後は3人で3次会に行って昔話に花を咲かせました。蛇足なのですが、娘が今年歯学部に
入学し、高校でやっていた硬式テニス部に入部したのでクラブ創設以来、初めての親子でテニス部となってしまいました 

また一昨日の25日(土)は北大の医局時代にお世話になったK先生、T先生の退任を祝う会が札幌グランドホテルで
行われ、私も出席してきました。入局38年ですから当医局の歴史そのものと言っても決して言い過ぎではなく、本当に
長い間お疲れさまでしたという思いです。30年前、卒業したてで臨床を全くわからない新人医局員の私もここで補綴の
基礎を学びました。秋田からは同期のK先生が来ていて、会うのは20年ぶりくらいでしょうか、テーブルが隣ということも
あって、近況や昔のことも懐かしく思い出されて話も弾み、体は1週間の診療でだいぶ疲れていましたが、楽しい一時を
過ごすことができました。

毎週末、何かしらの予定が入っていて、あまり休んでいる暇なくまた月曜日の診療が始まってしまうのですが、大変忙しく
しながらも現在、健康で仕事も家庭も充実した50代を過ごせていることは本当に幸せなことだな~と思う次第です。

すずらん

ところで更に話が横道にそれてしまうのですが 、5月は当院スタッフ I さんとFさんのお誕生日月です
例年ケーキやピザをとってお祝いしているのですが、今年は少し違う企画をと思い、I さんに「回転寿司食べ放題」を
提案したところ、「それすごく良いですね」(笑)ということになり、I さんの誕生日当日、午前中の診療を11:30までとし、
お昼はトリトン伏古店で誕生会を行いました。

12時前というのにボックス席はすでに埋まっておりカウンター席となりましたが、着席するや否や、早速本日おすすめの
札とメニュー表に首っぴきで注文用紙にオーダーし始め、結局、「お誕生日おめでとう!」の発声もないまま、皆食べ始めて
しまいました( いいんですよ~、今日は I さんの誕生日ということで、好きなだけお寿司を食べられるのですから)。

でもオーダー時に、すかさず「先生は何を注文されますか?」と聞いてくれるのは、そこはやはり気配り上手の I さん。
皆が遠慮することのないよう(ま、うちはないかな)、高くておいしそうな(笑)ネタを I さんと一緒にまずはいくつか注文
しました。結局、1時間弱くらいで皆満腹となってしまい、食後のデザートを最後にいただいて終了となりました。全員が
お腹いっぱい食べてもギャル曽根さんが一人で食べる量にも達しないのですからかわいいものです。 

会食直後に「またやりたいですね~」とスタッフNさんからの提案。私の誕生日にはまた「回転寿司食べ放題」を行おうと
いうことになりました(笑、スタッフに大いに祝ってもらえるのですから嬉しい限りです)。
ちなみに今回は集合写真もいただいたお寿司の写真もありません。I さん曰く、食べる方に集中し過ぎていてすっかり
忘れていたのだとか。ということで、この楽しい和やかな雰囲気を写真で皆様にお送りできずちょっぴり残念です。

さて本日、令和最初の「なえぼほのぼのブログ」治療例は、先週メインテナンス来院されたTさん(71才、男性)のお話を
させていただきます。Tさんは7年前の平成24年、左上奥、右下奥がグラグラして痛いということで当院に来院されました。
右上奥の4歯はすでになく、義歯が装着されていました。

初診時のレントゲンと口腔内写真です。

 初診時レントゲン写真

重度歯周炎(7mm以上は重度)に罹患した歯が臼歯部を中心に多く認められ、10mmもしくは10mm以上の保存が難しいと
思われる歯も7歯に見られました。

 初診時上下左右臼歯部

 初診時口腔内写真

4年前、残っていた右上奥歯をすべて抜歯し、入れ歯(義歯)になったとのこと。

 初診時の見立て

保存の難しい6歯を初診時抜歯してしまうと治療計画はかなりシンプルにはなりますが、前々回のなえぼほのぼのブログ
「生涯のかかりつけ歯科医を目指して」(http://naebohonobono.blog.fc2.com/blog-entry-137.htm)のケースでも述べた
通り、アイヒナーB4症例となってしまいますので、すでにフレアーアウトしている上顎前歯の状況からも、将来上顎は
総義歯への道を辿る可能性が高い症例であると考えました。Tさんは予算の関係でインプラントまでは難しいということに
なりましたが、インプラントなしでもできるなら義歯ではなくブリッジにして差し上げられないものかと考えました。

さてここまで話が長くなってしまいましたので、この話の続きは次回のなえぼほのぼのブログで述べたいと思います。
近日中にアップを予定していますのでご期待ください 





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Posted at 13:01 | 歯周治療 | COM(0) | TB(0) |
2019.05.07

咬合性外傷を伴う重度歯周炎に罹患していたNさんの治療例

 今日から連休明けの仕事始めですね。
連休後半は天気も良く絶好の行楽日和でしたが、皆様いかがお過ごしでしたでしょうか。
私も5月5日の豊平川マラソン、何とか (;^_^A ゴールしました。
まあ、ゴールしたと言っても15km過ぎから歩いてしまったので、これまでの自己最低記録を塗り替えてしまいましたが  
練習不足と歳にはやはり勝てません。無理せずゴールしました。
春の暖かい日差しの中、2時間半走ったり歩いたりして少し日焼けしただけで十分健康的でしたが、6月の千歳JALマラソン
に向けてもう少し走れるようにしたいと思います。

話は変わりますが、これまでもブログで度々書いている通り、当院では各月でランチ会を行っています。
今回4月はホテルマイステイズプレミア札幌パーク1階(中央区南9条西2丁目) にあるFarm To Table TERRAで行いました。
室内なのにアウトドアのようなスタイルの地産地消の自然派レストランとして1年前リニューアルされたTERRAは、
スタッフが以前から気になっていたお店だったようです。

店内は高い天井が吹き抜けになっており、広い窓からは自然光も差しています。また通路以外のところには土や石が
敷き詰められてその間を小さな川も流れており、開放感があって静かで落ち着いた森林浴気分を味わえるお店でした。

店内内観

                      店内内観

ランチメニューはメイン料理(10種類くらいから選べます)にサラダバーとドリンクバーがセットになっており(下はビーフの
コロダッチグリル玉ねぎソース)、これに食後のデザートを頼みました。

料理と店内の様子
オーガニックな料理は味も色合いもボリュームもとても良かったですし、こういう開放的な雰囲気を楽しめるお店もなかなか
ないと思いますので、皆様、お時間がある時にぜひ一度行ってみてください。
ちなみに次回6月のランチ会はお休みし、その代わり7月にスタッフ全員でトマム一泊の医局旅行に行くことになりました。
医局旅行の様子は追々またこのブログでご報告させていただきます  

さて本題の令和元年最初の「なえぼほのぼのブログ」の治療例は、奥歯が全体にグラグラする、歯ぐきが腫れるとのことで、
平成27年に歯周病治療を希望して来院されたNさん(50代、男性)のお話をさせていただきます。
Nさんは3年くらい前から歯のぐらつきを自覚するようになり、前医で1本また1本と抜歯され、このままではどんどん歯が
なくなっていくのではないかと危機感を持って来院されました。

また歯ぎしりや噛みしめの自覚があり、上下顎大臼歯部において垂直性骨吸収と根分岐部病変の進行が著しく、ブラキシズム
が歯周病の進行における増悪因子となっていることが想像されました。

下が初診時のレントゲン写真です(歯周病の進行が著しい大臼歯部のみ歯周ポケットの深さを記載)

初診時レントゲン写真

左上(向かって右上)の一番奥の歯(左上7)はすべて10mm以上と完全に根尖まで骨がなく保存は不可能な状態でした。
また右上奥、右下奥の歯も一部の歯根で根尖まで骨がありませんでしたが、まずは根管治療を先行させました。
歯周基本治療、根管治療終了時の状態です。

歯周基本治療終了時

ここから歯周外科処置を行っていきました。
左上奥は冠を外したところ、6 は失活(神経が死んでいる状態)しており、また5 は冠の中で虫歯が進行していたため
いずれも根管治療が必要となりました。

左上5、6の状態

右上奥、左上奥のブリッジセット前の歯周ポケットの状態とブリッジセット後の口腔内です。
プロービング値はすべて3mm以内に収まっています。

上顎左右臼歯部の歯周外科処置後

次に下顎大臼歯の治療経過ですが、右下奥(8)は近心根のみならず遠心根も根尖に至る歯周ポケットが改善されないため
抜歯させていただきました。その空いたスペースを利用して本来あった位置に7 を起こし(アップライト)、手前の歯も一歯ずつ
手前に送っていきました。
元々欠損していた6部のスペースを確保した後、同部にインプラントを埋入しました。7 はブリッジ支台としては骨支持が少なく、
インプラントによる支持の増員が必要と判断しました。

右下臼歯部の治療経過

最後に左下奥ですが、5、6 欠損で骨支持の少ない7、8 が大きく近心傾斜した状態で残りました。

 左下7、8の状態(歯牙移植前)

右下臼歯部のように7、8をアップライトさせつつ順次手前に送っていく矯正治療は、固定源もなく時間も非常にかかる上に
2歯とも骨支持が少なく予知性も低いことから現実的ではなく、最初から抜歯して5、6 部にインプラントも考えましたが、
インプラントは対合歯の加圧要素となり得ること、7、8 を有効利用できないかと考え、8 近心根を5 部に90℃回転させて
歯牙移植、抜根して空いたスペースを利用して7 を遠心にアップライト、アップライトさせることでできたスペースに可能なら
8 遠心根を歯牙移植できないかと考えました(最終的には3からの連結固定)。

CTで3次元的な骨の状態を確認した上で、8近心根をまず5 部に移植しました。
歯牙移植はこれまで50ケースくらいは行っており、20年を超えるケースも持っていますが、このケースは抜歯したところ
術前CTで残存骨量を確認していたにもかかわらず健全な歯根膜がないと感じられ、これまで術中にこういう話を患者さんに
した経験はないのですが、「この歯は思っていたより健全な歯根膜がなく、もしかしたら生着しない可能性もありますので
術後の経過をみていく必要があります」とNさんにお話しした上で、歯牙移植を終えました。

術直後と移植2ヵ月の状態です。嫌な予感は的中しました。やはり健全な歯根膜がほとんどなかったようで生着しませんでした
(術前の歯周ポケットは浅く根尖付近の付着はありましたが、あらためて術前CTを見直してみますと、歯根周囲の骨はやや
透過性を増しており健全な状態ではないようにも見えます)。
CT所見で8の遠心根は近心根より更に条件が悪かったため、結局7、8は有効利用することができず、残念ながら抜歯となり
5、6部にインプラント埋入となりました。

左下臼歯部の治療経過
治療終了時と現在の状態です。
初診時リーマー(根管治療の器具)が破折していた左上犬歯(3)の根尖病変は、その後悪化して症状が出たため
補綴処置後に歯根端切除術を行っています。
現在まだ根尖部に若干の透過像を認めますが、術後6ヵ月でかなり改善してきています。

治療終了時の口腔内写真①

治療終了時の口腔内写真②

現在のレントゲン写真

初診時と比べると歯肉の状態はかなり改善していますが、数ヵ所に5mmの歯周ポケットが残存しており、また舌側からの
口腔内写真をみますと歯頚部にうっすらプラークの付着も認めたため、引き続きブラッシングの徹底に努めているところです。
またナイトガードを使用していただくと共に、咬合力のコントロールに関しても引き続きアプローチしていく予定でいます。

Nさんのようなブラキシズムによると思われる咬合性外傷を伴う臼歯部の重度歯周炎は、咬合力のコントロールは勿論必要
なのですが、歯周病の原因はあくまでプラークであることから(咬合性外傷は修飾因子)、歯肉縁上、縁下のプラークコントロール
を長期に渡り医患協同で徹底していくことが何より大切です。

治療経過の中で、残念ながら下顎左右の親知らず(8)と左下7は保存、有効利用できず抜歯を余儀なくされましたが、残った
22歯の残存歯が今後長期に守られていくよう、私たち医療側は温かく、さりげなく、大きな責任を持って見守っていかなければ
なりません。10年後、20年後、当院にきて本当に良かったとNさんに言っていただけるよう、スタッフ一同、協力し合いながら
研鑽していきたいと思います
















Posted at 08:12 | 歯周治療 | COM(0) | TB(0) |
2019.05.04

生涯のかかりつけ歯科医院(アンカー)を目指して

 今日は晴れ間の広がる絶好の行楽日和となりました。
皆様いかがお過ごしでしょうか、なえぼ駅前歯科の大村です。
明日は更に気温が上がって、日中の最高気温は25℃を越えるようです。
豊平川マラソン(ハーフ)を明日に控え、今日は久し振りに(笑)1時間ほど軽くジョギングをしました。

今年に入り、より一層仕事が忙しくなっており 、夜12時過ぎまで病院に残ることも多く、少しずつ体も疲弊して走る
元気がなくなっていたのですが、昨日も札幌に帰省中の三男と久し振りに外食と映画(アベンジャーズ)を観に行き、
この連休で少しずつ元気を取り戻してきており(笑)、明日もゆっくり(ひとまず10kmの関門だけはクリアーして)完走
したいと思います。

完走を目指して

当院は苗穂駅に近い小さな普通の歯科医院ですが、当院のHPやこのブログをご覧になられ、地元では抜歯と言われたが、
何かもっと良い治療方法はないものかと、破折歯の保存治療や重度の歯周病治療、また欠損部のインプラント治療を希望
して、全道各地から患者さんがお見えになられています。先日の4/30にも帯広近郊から患者Kさん(40代、女性)が来院され
ました。

ネットの発信力ってすごいな~と日々実感すると共に、歯で困っている患者さんにとって福音となるような情報を、もっともっと
発信していきたいと思っているところです(なかなかいろいろな治療例をまとめて発信する時間が取れないのですが、今日も
休みを利用してこのブログをアップしています )。

前述したKさんは、地元では有名な歯科医院に1年以上通院し、治療費も結構かけたにもかかわらず3年で冠やブリッジが
だめになり(4歯が保存不可能な状態になっていました )、今回、何百万円というインプラント治療を提案されたとのこと。
医療不信となり、この先、どんどんご自身の歯がなくなっていくのではないかと大変心配され、現状でどういう治療が最適な
治療なのかを相談したいとのことでした。

アイヒナーB3ケース(Kさんの場合、奥歯のご自身の歯同士の噛み合わせが下の図と同様、左側小臼歯部に1ヵ所しか
ありませんでした)にありがちな喪失の流れを短い期間で辿っており(しかしながら、Kさんは決して咬合力の強い患者さん
というわけではありません)、B3、B4という治療の難しい欠損形態は見立てと予後予測がまず大切で、欠損を進行させない
ために鍵となる歯をいかにして守るかが、二工夫も三工夫も必要なのに(工夫が見られないな~)と、短期間で4歯も抜歯
せざるを得なくなっている現状をみて大変残念な気持ちになりました。

アイヒナーB3の一例

 アイヒナーB3ケースの一例

4/30に初診時診査を行った上で、Kさんに見ていただくための資料を夜中までかかって作成し、翌日5/1には奥様のこと
をご心配されているだんな様も同伴され(奥様思いの優しいだんな様でした)、わざわざ遠くから当院に来院してくださった
ということもあり、2時間ほど治療の患者さんをお入れせずにじっくりお話を伺った上で、
1.現状説明 2.どうしてこのような状況を辿ってしまっているのか 3.本来どのような対策(治療)をすべきであったのか 
4.現状を踏まえどういう治療が最適なのかをお話させていただきました。

また今後の治療方法として、
①インプラントによるブリッジ(残存歯は保存) ②インプラントオーバーデンチャー(義歯)(残存歯は保存しつつ、義歯の
沈下や回転防止を抑え、残存歯及び顎堤の保護に有効なところに部分的にインプラントを応用) ③インプラントを用いない
義歯の3つの治療方法を提案しました。

年齢もまだまだ若いのに歯がかなりなくなってきているのは、生まれつき歯が弱いとか虫歯になりやすい体質や遺伝が
関係していているのではないか、そうであれば今後残っている歯もこれまでと同様の経過を辿るのではないかという素朴な
疑問を持たれていましたが、そうではないということもご理解いただき、これまでの経過に関してもどうしてこの歯にトラブルが
きているのか、合点がいかれた部分が多かったのではないかと思います。

カウンセリング後即日治療方針が決定し、次回の予約を取って笑顔でお帰りになられる姿を拝見しながら、前日夜遅くまで
かかって資料を作成した甲斐があったなあ~と大変嬉しく思いました。

Kさんのように遠方から当院に来院される患者さんとは、本当に一期一会だと思いますので、この出会いを大切にして、
10年先、20年先、当院に通って本当に良かったと思っていただけるよう、Kさんの10年後、20年後の口腔健康に大きく
貢献できるよう、これから全力で治療を頑張りたいと思います。

歯で悩み、ご苦労されている患者さんに対し、スタッフ全員が笑顔で、患者さんの心に寄り添い癒せる場を提供できるよう、
また患者さんが希望されている治療にできるだけ添うことができるような臨床の引き出しを高いレベルで多く持てるよう、
まずは私自身が一医療人としてソフト、ハードの両面においてこれからも情熱を持って自己研鑽し続けなければならないと
思っています。

ここまでまた話が長くなってしまいました。次回は近日中に、4月に行われた恒例のランチ会と奥歯が全体にグラグラする、
歯ぐきが腫れる(重度の歯周病)とのことで、平成27年に来院されたNさん(50代、男性)のお話をさせていただきます。
乞うご期待ください 

円山公園の桜





Posted at 15:59 | 日常 | COM(0) | TB(0) |