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2019.01.27

複数歯に歯根破折を認めた咬合力の強い欠損歯列の一例(続編)

 皆様いかがお過ごしでしょうか、なえぼ駅前歯科の大村です。
昨日、大阪なおみ選手の話をブログでアップしましたが、先ほど男子全豪オープン決勝が終了し、ジョコビッチが
ナダルに3-0の圧勝で、7度目の優勝を達成しました
正直、フェデラーに勝ったチチパスをして、「全く次元の違うテニスだと感じた」と言わしめたナダルに、これだけの
圧勝をするとは全く想像していませんでした~。ジョコは異次元の人間サイボーグでしたね~。

さて、本日はテニスの話ではなく(笑)、本題である1月5日にアップした症例の治療経過と現在の状態をお話しさせて
いただきます。

Sさんは初診時、咬合力、咬合状態のいずれにも問題を抱え、更に上顎は残存歯のほとんどがフェルールのない
失活歯(歯肉縁上の健全歯質がほとんどない神経を取った歯)であり、更に4歯に歯根破折を認めました。
初診時Sさんは入れ歯ではなく固定性のブリッジを希望されていましたので、もしこの4歯を抜歯したら、右上、左上、
右下はそれぞれ2本のインプラントが必要となり、更に上の前歯で歯根破折を生じると3本、計9本のインプラントが
必要という事態になってしまいます。

歯根破折歯を抜歯した場合の治療の見立て(予測)

          歯根破折歯(4歯)を抜歯した場合の治療の見立てと予測

初診時の残存歯の状態

                    初診時の残存歯の状態

さて、できるだけご自分の歯を残してほしいというSさんの希望に沿いつつ、経済的なご負担も大きなインプラントは
できれば最小限の活用に止めたい、更には10年というスパンで長期維持可能な治療をと考えました。
以下は個々の破折歯の接着保存治療の状態です。

歯根破折歯の接着保存治療

左上6 、右下7は口腔内接着法、右上4、右下5 は接着再植法でそれぞれ接着保存治療を行いました(右下5の
遠心はやや幅のある骨欠損であったため、トレフィンバーにて自家骨を採取し、エムドゲイン、Bio-ossという異種骨
も使った再生療法を併用)。

更に歯根破折を防止するため、i-TFCファイバーシステム、スーパーボンドを用いたi-TFC根築1回法と歯冠長延長術
を行いました。

その上で上顎は予後の難しい歯の経過を追いながら、仮歯で8か月間咬合力のコントロール、特に咀嚼力のコント
ロールを行いました。これまで咬合力のコントロールに関しては、その都度口頭で伝えていましたが、昨年小冊子に
まとめて、咬合力のコントロールを必要とする患者さんに渡す試みを始めました。 勉強会を重ねて、スタッフからも
多くの患者さんにアプローチしてもらえるようにしたいというのが今年の目標の一つです。

咬合力の必要な患者様へ ①
咬合力の必要な患者様へ ②
咬合力の必要な患者様へ ③
咬合力の必要な患者様へ ④

Sさんにも当院で作成した小冊子(内容は一部著名な歯科医師の専門誌、論文等からも引用)をお渡しし、まずは
咬合力のコントロールということを 具体的に知っていただいた上で、咀嚼や噛みしめの気づきを促すことを行いました。

その過程で、以下の気づきがありました(一部抜粋)。
1.咀嚼時、強く噛んでいることがわかった。噛み切った後も強く噛んでいることをご主人様にお話ししたところ、
  そういう習慣的行為は自分だけだと悟ったそうです。
2.早食いでガシガシ噛んでしまっている。
3.日中自己観察をしてみると、無意識のうちに強く噛みしめていることがあることに気づく。

治療時間を確保し、咬合力という話を折に触れて繰り返し行うことが、 患者さんの意識を少しずつ向上させていく
ものと考えています。

歯のないところにインプラントを入れますと、それまで噛めなかったところが噛めるようになりますので、患者さん
本来の咬合力が戻った結果、インプラントは大丈夫でも、今度は別な歯が歯根破折を起こしてインプラントに置き
換わっていきます。

そうやって次々とご自身の歯がインプラントに置き換わっていった結果、最初は左下奥2本の欠損部にインプラントを
入れただけであったものが、10年足らずの間に、上下左右の前歯、奥歯が7本次々と抜歯、すべてインプラントとなって
しまい、今後も更に歯がなくなっていくのではないかと大きな不安を抱え、ネットをご覧になって当院に転院されてきた
患者さんも実際におられます。

当院でもインプラントは勿論行っておりますし、様々なテクニックを用いて難しい顎堤にも対応していますが、
できるだけご自身の歯を保存し、またご自身の歯がインプラントに置き換わることのないよう、i-TFC根築1回法、
歯冠長延長術、矯正的挺出等によるフェルールの確保、天然歯による必要な連結固定、そして一番大切な咬合力の
コントロールを厳密なプラークコントロールと共に、医患協同で行っております。

破折歯(右下7を除く3歯)の治療経過

              破折歯(右下7を除く3歯)の治療経過



上顎フルブリッジの型取り時

インプラントは上記の治療を行った上で、歯を守ることができるよう、受圧・加圧のバランスも考え、控えめに必要
最小限の活用を心掛けています。

治療終了時のレントゲン写真

治療終了時(最終的に右下7,5の歯根破折歯を守るため、6部に1本だけインプラントを埋入)

Sさんの咀嚼力のコントロールもまだまだ不十分で、これからのメインテナンスの中で粘り強く対応していかなければ
ならないと考えていますし、治療終了時の状態ができるだけ長期に維持されることは、医療側にとっても患者さんに
とっても幸せにつながりますので、Sさんのような咬合力の強い患者さんはできるだけ力のコントロールを行っていく
ことが何よりも必要だと感じています。

初診時歯根破折を起こしていた4歯のうち、3歯は術後の経過も改善度も良好ですが、左上6だけは初診時、近遠心的
な破折線に沿ってⅢ度の根分岐部病変を認めていたため改善度には限界があり、長期維持には正直不安はあります。

しかしながら、今左上6を抜歯し、左上奥にインプラントによるブリッジを装着することが最善かと言えば、Sさんも
そのような治療を望まれているわけではなく、私の立場からみてもはなはだ疑問です。
上顎のフルブリッジは将来この歯の保存が危うくなってきても、この箇所だけをインプラントにより再治療することが
可能な設計にしていますし、未だ咬合力のコントロールが不十分な今、インプラントにすることは、左下奥の加圧要素を
増すだけで却って危険だと考えています。
勿論、Sさんにもそのことは伝えた上で、炎症と咬合力のコントロールを粘り強く継続して行っていくつもりです。

治療終了時の口腔内

                       治療終了時の口腔内

Sさん、遠く日高からいつもご来院いただき本当にありがとうございます。なかなか難易度の高い歯、口腔内でしたが、
今の私の臨床経験、治療技術で、何とかSさんの希望に近い治療ができたのではないかと思います。
今後は、ここからのメインテナンスが長い道のりではありますが、できるだけ現状を長期に維持していけるよう
私ができることは当然ですが精一杯行っていきますので、メインテナンスの継続、力のコントロールの継続を
今後も引き続き、どうぞよろしくお願い致します 




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2019.01.26

大阪なおみ選手、全豪優勝congratulation~!

 毎日寒いですね~、皆様いかがお過ごしですか、なえぼ駅前歯科の大村です。

先週19日(土)は、勤務医時代から27年間在籍している札幌臨床歯科研究会の例会の日で、私は演者でした。
研究会の会員が持ち回りで毎月1回、土曜日の夜に2名ずつ会員発表を行っており、概ね1年半に1回発表が回って
きます。当日自院は休診だったのですが、朝、娘をセンター試験の会場である北大に送ったその足で中央区の歯科
医院さんに向かい、インプラント骨造成のオペに付き、午後からは南区の歯科医院さんでインプラント埋入オペを行い、
その足で例会の発表会場に向かい発表を行いました。その後いつも通りの懇親会に参加して帰宅は12時少し前、
いつにも増して密度の非常に濃い1日でした~。

今週は少しだけ時間に余裕ができたので、21日(月)から早速前回のブログの続きを書き始めたのですが、その後
1週間経った今日になってもまだ8行目から全く進んでいません

ところで先ほど全豪オープンテニス女子決勝で大阪なおみ選手が優勝し、日本人で初めての世界ランキング1位が
確定しました~

実はちょっと自慢話になるのですが 、私は大学時代硬式テニス部 に所属していたので少々テニスオタクなの
ですが、大阪なおみ選手は今から6年前、まだ日本では一般的には無名で、WTAに参加し始めた頃の、ランキング
圏外?400位台くらい?(彼女の上位に10名以上の日本人選手がいました)だった15才の頃から、将来ベストテンに
入るかもしれない逸材と思って密かに注目してきました。

グランドスラムに出場し始めた頃は、やはり私の目に狂いはなかった!と思っていたのですが、昨年からの大活躍は
私の想像をはるかに上回るもので (°_°)、 あの錦織選手でさえ優勝したことがないマスターズ(WTAではプレミア
マンダトリーと言うようです)で優勝し(日本人女子では初)、その後、あれよあれよという間に全米、全豪優勝ですから、
本当に恐れ入ります

現在、世界の女子はいまだセリーナが活躍しているように、全盛期のセリーナや昔のナブラチロワ、伊達選手の頃の
グラフのような突出した選手のいない群雄割拠ですので、まだ21才の大阪選手はこれからまだまだグランドスラムで
優勝を重ねそうな気がします(10回くらいシングルスで優勝しないかな~)。

一方、男子は歴代最強のフェデラーがまだ健在で、更にその上にナダル、ジョコビッチという化け物Big3が現在突出
しており(過去40年でおそらく最強レベル)、ここを勝ち抜いてグランドスラムで優勝するのは、あの錦織選手でも
本当に至難の業です 明日の全豪決勝のナダル×ジョコ戦もお互いケガのないよう、死力を尽くした歴史に残る
好ゲームを期待しています(むか~し、夜中にマッケンローとボルグのウィンブルドン決勝を見たよな~)。

錦織選手には、体格のハンデキャップを更なる技術力アップ+肉体強化 で何とかカバーして、アガシ(アガシは
史上初のキャリアゴールデンスラム達成者。 * ゴールデンスラム達成とはグランドスラム(ウインブルドン、全米、
全仏、全豪)をすべて優勝+オリンピックゴールドメダリスト)のように、グランドスラム優勝を果たしてほしいと
願っています(錦織選手のようなすばらしいテニスセンスの持ち主は、今後も出てこないように思うからです。
本当にあのタッチは半端ない!)。

しつこく余談ですが(笑)、アガシはブルックシールズ(太眉美人でしたね~!)と離婚後、グラフ(史上唯一の年間
ゴールデンスラム達成者)と再婚しており、子供は当然超の付くサラブレットなのですが、残念ながらテニス選手には
なっていません。

本日は冒頭テニスの話で引っぱってしまったので ここまでとさせていただき(マニアックな話ばかりでスイマセン)、
次回あらためて、前回のブログの続きをアップしたいと思います(明日の男子決勝の話も、笑)。

Posted at 23:49 | 日常 | COM(0) | TB(0) |
2019.01.05

複数歯に歯根破折を認めた咬合力の強い欠損歯列の一例

 新年あけましておめでとうございます11733913.gif 、なえぼ駅前歯科の大村です 21777023.gif

皆様、年末年始はいかがお過ごしでしたでしょうか。
正月も休まずお仕事をされていた方、また4日が仕事始めだった方も多くおられると思います。
私は、診療自体は7日からなのですが、年越しの残務が山積みで昨日から病院に出勤しています。

お正月に食べ過ぎた分、昨日からまた食事制限とジムでのランニングを開始、昨日はいきつけの
「ステラはり・灸整骨院」にも行ってきました。少しずつ正月のオフモードから仕事モードに切り替えているところです。
今年も「なえぼほのぼのブログ」で、皆様よろしくお付き合いください。

さて本日は、2019年新春最初の症例として、昨年暮れに2年がかりでようやく治療が終了したSさんのお話を
させていただきます。遠路日高から、自分の歯がどんどんなくなってしまうのではないかという切実な思いを持って
来院されたSさんのお気持ちを汲んで、4本の破折歯や予後の難しい残根上の失活歯をどうするか、時間をかけて
よく考えながら治療を進めた症例です。

正直なところ、10年前の臨床レベルでは同様の治療はできませんでした。これも患者さんとの巡り合わせであり、
ご縁なのではないかと思います。

こうやってブログを書くために、自分が行ってきた治療をカルテ等の資料を見ながら検証するという作業は、
大変手間のかかる作業ではあるのですが、時間をかけることであらためていろいろなことに気づかされます。

頭の中に患者さんお一人おひとりの口腔内、歯の状態や治療内容等がすべてインプットされていると思っていても、
実際に検証してみると間違って記憶していたり、思い込んでいたりすることもあります(Sさんのケースでも一つ
大きな思い込みがありました  、後述)。

また、まとめた治療内容を研究会や学会等で発表することで、気づかなかったことに気づかされたり、
客観的なあるいは別な視点からの貴重なご意見をいただくこともあり、それらはすべてその患者さんに、私自身に、
そして次の患者さんに活かされていきます。

Sさんは、2016年当時、「今年に入ってからあっちこっちが外れ、地元に通っていたがすぐ抜歯されてしまう」
とのことで、ネットで調べて当院に来院されました。
当院に来院される前、札幌市内の別な歯科医院に行かれたそうですが、治療が難しいと言われたとのことでした。
頻繁に仮歯が外れるのでまず何とかしてほしい、歯はできるだけ残してほしい、固定性のブリッジを希望とのことでした。

初診時のレントゲン写真です。

初診時のレントゲン写真

画面向かって左下の歯式の見方ですが、
右上 左上 で(向かって左上が実際のお口の中では右上)、前から順番に1、2、3番となっています。
右下 左下
1、2は前歯、3は犬歯、4、5は小臼歯、6、7は大臼歯です。
赤丸のところはレントゲン等の診査で、歯根破折もしくは歯根破折の疑いがある歯です。

次に初診時の口腔内ですが、噛み合わせが低くなっていることによる上の前歯の突き上げと咬合力(大まかに、
歯ぎしり、噛みしめ(これらはブラキシズム)の力、咀嚼力の総称)により、仮歯の破損、脱離を繰り返していました。

初診時の口腔内

また残存歯は失活歯(神経を取った歯)が多く、いずれも残存歯質が脆弱でフェルール(歯肉縁上の歯質)がなく、
歯根破折や穿孔を伴っている歯を多く認めました。

1歯ごとの状態

ひとまず仮歯の脱離が喫緊の問題であったため咬合挙上を行い、上顎前歯部の根管治療と高さが確保されたi-TFCファイバー
コアを装着しました。

治療の最初のステップ

                       治療のファーストステップ

歯根破折を起こしている歯は一般的には抜歯されるか、消極的な経過観察(持たせられるところまで持たせる)となりますが、
Sさんの場合、そのような治療を行うと、上顎は大掛かりなインプラントもしくは総義歯への道へと進みそうな状況でした。

歯根破折歯を抜歯した場合の治療の見立て(予測)

             歯根破折歯を抜歯した場合の治療の見立て(予測)

遠方からの来院、難易度の高い口腔内、歯をできるだけ残して固定性のブリッジでという患者さんのご希望に沿いつつ
結果を求められたら、札幌市内の別な歯科医院さんのように、治療は難しいとやんわり断られるのが普通だと思います
(むしろ良心的な歯科医院さんだと思います)。

さて、どのようにして治療を進めていったか。
治療の経過と結果、現在の状況は、次回の「なえぼほのぼのブログ」であらためてご報告させていただくこととし、本日は
ここまでとさせていただきます。