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2018.10.29

破折歯の接着保存治療にインプラントを併用したケース( K さんの治療例)

 10月も残すところわずかとなりましたが皆様いかがお過ごしでしょうか、なえぼ駅前歯科の大村です。
この時期は紅葉が見どころで、先週は平岡樹芸センターにモミジを、昨日は北13条門から入った北大の銀杏並木を
見てきました。11月に入り紅葉が散り始めると、北海道も短い秋に終わりを告げ、初雪の便りと共に冬の到来となります。
もうすぐ長くて寒い冬ですね~(笑)。

本日は前回のブログでもお伝えした、左下奥の歯が割れているので治療の相談をしたいと、昨年来院されたKさんの
お話をさせていただきます。主訴である左下奥のレントゲン写真です。

初診時左下奥

         初診時の左下奥

歯根は完全に割れて感染が進行しており、歯根周囲に骨吸収を起こしていました。右下、左下ともそれぞれ大臼歯2歯が
すでに喪失しており、通常奥歯は左右計8歯で噛む力を支えるところ、Kさんの場合は4歯で支えていましたので、
一番負担のかかりやすい最後臼歯で歯根破折を起こしたものと思われました。

まずは割れた歯の接着保存治療を行い、

症例2 接着再植術中

接着再植後

          接着再植後

破折歯周囲の骨が改善してきていることを確認した後その奥に1本、更に右下奥にも1本インプラントを追加しました。

インプラント植立後

          右下奥、左下奥にインプラント埋入後

こうすることでこれまで奥歯は左右4歯で支えていたところ、6歯で支えることができるようになり(一番負担がかかる
最後臼歯はインプラント)、結果、歯根破折歯を含めた残存歯の負担は軽減されます。

ここまでの治療を終了後、あらためて全顎のレントゲン撮影と歯周組織検査を行ったところ、左上奥の小臼歯に
金属ポスト先端に至る7mmの深い歯周ポケットを認めました。

初診時の左上5

冠を外したところ、全体にフェルール(歯肉縁上の健全歯質)がなく、近心側(向かって左側)においては歯肉縁下
4mmに及ぶ深い歯の欠損とその下に破折線も認めました。

左上5土台除去後

       冠除去後の左上奥

そのためまずは矯正治療による歯の挺出を4mm行い、その後近心側のみ生物学的幅径を確保するため、2mm程度の
骨切除(歯冠長延長術)を行いました。部分的に骨切除を併用することで、できるだけ骨支持量が少なくならないように
しました。

左上5矯正的挺出+歯冠長延長術

術後(ファイバーコアセット済)の状態です。初診時と比較し、歯肉縁上に健全歯質がしっかり確保されています。

矯正的挺出+歯冠長延長術後

 矯正的挺出+歯冠長延長術後の左上奥

またKさんの右上奥の大臼歯には重度の歯周病(すべてⅢ度の根分岐部病変)が認められました。
初診時の右上6

外側の根(頬側2根)と内側の根(口蓋根)の間で歯周病が進行しているだけでなく、外側の根の外側や根と根の間に
おいても骨支持が少ないことから、頬側2根の予後は不良ということで抜歯してインプラントを選択する先生もおられる
ことと思います。

しかしながらKさんはできるだけ長く歯を残していきたいというご希望がありましたので、少しでも付着の獲得と骨の再生
を期待して、歯周外科処置時に再生材料(エムドゲイン)を使用しました。頬側遠心根は根尖近くまで歯根が露出して
いましたので、歯周外科処置後に更に歯ぐきの退縮が進んで根尖が露出しないよう結合組織移植も併用しました。
術前と術後3ヵ月の状態です。

右上奥の現在

治療終了時の上下左右臼歯部のレントゲン写真です。

治療終了後の上下左右臼歯部

                 治療終了時の上下左右臼歯部

左上奥は矯正治療終了から2ヵ月半ですので、まだ根尖の引っぱり上げた部分(赤矢印)に骨ができていません。
右上奥も歯周外科処置後3ヵ月半ですので、ここから少しでも骨が再生されることを期待してメインテナンスを継続して
いきたいと考えています。

私も決してやみくもに歯を残そうとは考えておりませんし 、自分の中での歯の保存の限界は勿論あります。
HPやこのブログをご覧になって、一縷の希望を持って来院して下さった患者さんに「残念ですが保存は難しいです」と
お話しすることもたまにあります
しかしながら予後が難しいと思われる歯に対して、最善と考える治療を行い保存に努めますと、当初は長く持たないと
思われていた条件の厳しい歯であっても、5年、10年、15年と思った以上に長く持つということを経験しています。

治療が難しく、たぶん予後が悪かろうということで安易に抜歯してしまったり、その歯を本気で残すためにベストを
尽くさない治療では、本当の意味での保存の限界を知ることも、もっとこうしておけば良かったという反省から学んだ
ことを、次の患者さんに活かすこともできないと思います。

どういう治療をもって“患者さんのため”というかは議論が尽きませんが、患者さんの主訴に耳を傾け想いを汲み、
できるだけ患者さんの望む治療を行った上で、長期維持という結果を出せるよう、これからもスタッフと共に
「患者さんの望む歯科医療の実践」に取り組んでいきたいと思います。

平岡樹芸センター紅葉(モミジ)の絨毯
    平岡樹芸センターの紅葉(モミジ)の絨毯

次回からは最近治療を終了した重度歯周炎患者さんの治療例を何ケースか見ていただこうと考えています。
また侵襲性歯周炎、重度慢性歯周炎患者に対するPCR細菌検査、除菌療法に関しても、2000年から臨床に
取り入れてきた中で、現在当院ではどのように考え実践しているのか、少し踏み込んだお話しをさせていただきます
のでご期待ください 

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2018.10.20

破折歯接着保存治療歯の10年経過症例Part2( K さんのケース)

 今日は秋晴れの良い天気ですね。
皆様いかがお過ごしでしょうか、なえぼ駅前歯科の大村です。

もうご存知の方も多いと思いますが、苗穂駅が来月17日から300m程札幌側に移転します。
現在の苗穂駅舎は1935年(昭和10年)に建設されており、昭和の香りが漂う苗穂駅周辺の象徴とも言える
建造物でした。私が開業する前から駅移転の話はありましたので、ようやくという気持ちがある一方、
札幌駅の隣駅という恵まれた立地の中、昭和の風情が残された昔ながらの町並みは、それはそれで昭和男の私
からみれば趣のあるものでしたので一抹の寂しさも拭えません。
現苗穂駅も来年5月、平成から新元号への時代の流れと共に解体され姿を消すことになるようです。

秋晴れの苗穂駅
            秋晴れの苗穂駅
 
ちなみに当院も「なえぼ駅前歯科」ではなくなります(病院名は変わりませんが  )。
駅南口(北3東11)からは2丁、距離にして200m程離れてしまいますが(時速4km計算で徒歩3分)、
引き続きご愛顧の程、よろしくお願い申し上げます 

さて本日は、平成10年に当時33才で来院されたKさんの破折歯接着保存治療のお話をさせていただきます。
Kさんの治療は、当院HP、破折歯接着保存例(治療例3)にも掲載されていますが、初診時のレントゲン写真と
口腔内写真の赤矢印部分に、金属ポスト先端に至るU字型の歯根破折を認めました。
また青矢印のところには、埋伏している犬歯とそれに接している歯根部に外部吸収(穿孔)を認めました。
青矢印の先には穿孔部から増殖した歯肉が見えています。

初診時レントゲン写真

初診時の口腔内写真

この2本のうちどちらかでも残せないとブリッジ自体ができなくなり、Kさんは33才という若さで義歯を装着しなければ
なりませんでした。

当時はインプラントをまだ行っていませんでしたが、仮に両歯を抜歯してインプラントにするにしても、上顎洞底までの
骨の高さがかなり不足していますので、右上奥にサイナースリフト(上顎洞底挙上術)による骨造成手術を行った後、
あらためて4本くらいのインプラントを埋入する手術を行わなければ、インプラントによるブリッジはできないケースです。

何とかうまくブリッジができないものかと考え、まずは埋伏している犬歯を抜歯し、その後、歯周外科処置にて
穿孔部の封鎖と破折部分の接着修復処置を行いました。両歯の保存処置には接着性、生体親和性、耐久性に優れた
スーパーボンドを使用しました。

初診から12年後の同部のレントゲン写真と口腔内写真です。

初診から12年後のレントゲン写真

初診から12年後の口腔内写真

7年ぶりの再来で、さすがにブリッジは変色していましたが(保険の硬質レジンを使用)、破折線部は元々そこが
破折していたとは全くわからない程、深い歯周ポケットも生じることなく維持されていました。

Kさんは平成27年からしばらく来院されていませんが、破折歯の接着保存治療を行い保存に努めたことで、
33才から50才までの少なくとも17年間は右上を義歯にせず過ごすことができました。
平成10年の初診時、保存は不可能と切り捨てていたら、今頃もしかしたら義歯の鉤歯(バネがかかる歯)となる
右上奥歯や左上の前歯にも負担がかかって更なる抜歯を招いたかもしれません。

ところで、先日過去ブログ「破折リーマー(根管治療の器具)が問題となっていた2症例」 
http://naebohonobono.blog.fc2.com/blog-entry-101.html に掲載した患者Yさんが7年ぶりに
来院されました。
嬉しかったな~。
破折リーマーを除去して保存に努めた歯は、処置後17年経過していますが無事でした。

破折リーマー除去後17年の現在

当時20代だったYさんも40才になっていましたが、娘さんもすくすく成長され、あらためて母娘共々、プラーク
コントロールの大切さをお話させていただきました。今後は大切な娘さんの歯を虫歯にさせないよう、春、夏、冬
の休みごとに検診に来院されると共に、Yさんご自身も40代となり、これからのご自身の人生にとって大切な歯を
できるだけ守れるよう、検診にきていただけたらと思います。

Kさんもまた当院にご来院いただけることを心よりお待ちしています。
当院に来院される患者さんの歯が長期に渡って健康に維持されることで、口腔健康を通して患者さんの生活、
ひいては人生にささやかながら貢献できることを願って止みません 

最後になりますが、次回のブログはつい先日治療終了となったKさんの治療例をアップ予定です。
Kさんは歯の破折を主訴に来院されました。
割れている歯に対して破折歯接着保存治療を行うと共に、歯を守るためにインプラントも行っています。
次回もぜひこの「なえぼほのぼのブログ」をご覧ください。

苗穂駅前 秋の一風景
         苗穂駅前 秋の一風景



2018.10.08

破折歯接着保存治療歯の10年経過症例 Part1( I さんのケース)

台風一過、今日は秋晴れの清々しい天気ですが皆様いかがお過ごしでしょうか、なえぼ駅前歯科の大村です。
台風25号の影響で7日(日)に予定していた札幌マラソンが中止になってしまいました 
娘がネットでたまたま見つけて前日に教えてくれたのですが、前々日までは全く知りませんでした(まあ、さすがに
走るのは難しかったと思いますが)。

私自身これまで大会中止を経験したことがありませんでしたので、今回ハーフ参加費の5140円は返金されないという
ことも初めて知りました(大会開催に向けた運営費等に充当されるようです)。
大会の申込規約には「地震・風水害・降雪・事件・事故・疾病等による開催縮小、中止、参加料返金の有無、その額、
通知方法等についてはその都度主催者が判断し、決定します」とあり、例えばコンサートが台風で中止になった場合、
チケットは払い戻しされますが、マラソンの場合はこれまで中止になった大会もほとんどが返金されていないようです。

今年は7月の広島学会参加の際にも西日本豪雨の直撃に遭いましたし、「台風、洪水、地震などの自然災害は避けようが
ないしな~」ということで、三連休の6日は外を12km、翌日の大会予定日にはジムで10km走って札幌マラソンの元を
取りました(笑)

さて、前回のブログでもお知らせした通り、平成12年に当時63才で来院された I さんと平成10年に当時33才で来院
されたKさんの破折歯接着保存治療に纏(まつ)わるお話を2回に渡ってさせていただきます。

私が前回のブログでもお話しした眞坂信夫先生と出会い、歯根破折歯の接着保存治療を積極的に行うようになった
のは平成22年頃ですが、実はそれ以前にもその歯を保存する価値が十分あると私自身が考えたケースに限って、
破折歯の接着保存治療を行っていました。 I さんの破折歯もまさにそのような歯でした。

I さんの初診時のレントゲン写真です。

平成12年初診時

上顎はすでに歯がなく総義歯、下顎は前歯と左下奥に1本だけ奥歯が残っており部分床義歯が装着されていました。
I さんの主訴は、
1.バネの部分の見た目が悪くよく噛めない(下顎)
2.装着感の良い軽い義歯(上顎)を入れたいとのことでした。

平成13年治療終了時の状態です。

平成13年治療終了時

下顎はコーヌス義歯というバネのない二重冠義歯、上顎は軽くて生体親和性の良いチタン金属床義歯を作製しました。
治療終了後調子は良く、I さん曰く「義歯のように見えない」「何でも食べられる」とのことでした。

しばらく経過は良好だったのですが、治療終了7年目、平成20年に右下犬歯が腫れたとのことで来院されました。
調子良く噛めていたことと引き換えに歯に負担をかけ続けたことが、結果として金属ポスト先端部での歯根破折を
引き起こしていました。

 平成20年右下犬歯の状態

こういうタイプの下顎義歯(コーヌス義歯)はカメラの三脚と同じで足が一つなくなってしまうとバランスが悪くなります。
今回歯根破折を起こした右下犬歯を失ってしまうと、その後は左下の内冠が装着されている2本の歯に大きな負担が
かかります。即ち、右側で噛むと左下の2本の歯は右に揺さぶられるようになり、結果、左下にも歯根破折等のトラブルを
引き起こしやすくなります。I さんと相談の上、歯周外科処置による口腔内接着法という方法で右下犬歯の接着治療を
行うこととしました。

平成25年(治療終了12年後、接着保存治療5年後)の状態です。何事もなかったかのように問題なく経過しています。

平成20年の状態

「とにかくよく噛める」「ここで(破折した右下犬歯部)で食べると食事がおいしい」とのこと(ひえ~~、  )
「一度割れている歯なので、くれぐれも加減して優しく噛んでくださいね」とお話ししました

I さんは以前からパーキンソン病を患っており、年々歩行が難しくなりながらも遠く山の手から年に2回、時にはタクシーを
使ってメインテナンスに来院されていましたが、治療終了17年後の昨年の受診を最後に施設に入居されることになり、
大変残念なのですが当院でのメインテナンスを継続することが困難になってしまいました。
治療終了17年後、最後にお撮りしたレントゲン写真です。

治療終了17年後

今年5月に息子さんがメインテナンスで来院され、「母はお陰様で、歯も入れ歯も調子よく使えています」とのこと、
とても安心しました。長いメインテナンスの中で、上下義歯とも一度ずつ義歯の裏を貼り直してはいますが、下の前歯の
虫歯の治療以外は一箇所の再治療も歯の喪失もなく、64才から81才を I さんは過ごされました。

前回のブログでもお話ししたように、割れているから治療不可能ということでそのまま放置していたら、あるいは10年前の
時点で抜歯をしていたら、その後左側の歯にも負担がかかりトラブルの連鎖を引き起こした可能性は十分あると思います。

治療の難しい1本の歯の保存に努めることは、単にその歯を残すという価値のみならず、次の抜歯予備軍となる歯の
保存にも繋がります。

見栄えの良い、快適な、よく噛める義歯を長く維持することができたことで、I さんのかかりつけ歯科医として、
I さんのQOL(quality of life、生活の質)の向上に確実に貢献できたのではないかと思います。

開業当時に60代であった患者さんが、20年以上経って少しずつ通院できなくなってしまう状況はとても悲しいのですが、
お元気で通院していただけている間は、患者さんの最後のかかりつけ歯科医として責任を持ってメインテナンスし続け
たいと考えています
2018.10.03

神経を取っても痛みがなくならないと来院されたSさんの話(歯の破折、口腔内接着法)

 10月に入り、朝夕は秋の訪れが感じられる季節となりましたが、皆様いかがお過ごしでしょうか、
なえぼ駅前歯科の大村です。
胆振東部地震からそろそろ1ヵ月になりますが、相変わらず余震が続いていますね。そしてそれに追い打ちをかける
ような台風。24号が過ぎ去ったかと思うと、週末には台風25号が沖縄に接近するとのこと。

7日(日)には札幌マラソンもあり、一昨日はジムで2時間以上ゆっくりと走りました(いや時々歩いていたかな、笑)。
無理せず1時間以上の有酸素運動がダイエット(前回のブログで糖尿病予備軍の仲間入りをしてしまったことを
ご報告したと思いますが )には良いとのことですので、何とか週3回位継続して走れると良いのにな~と
思っているところです。診療終了後には、腹筋背筋用のシットアップベンチとダンベルで少しずつ筋トレも始めました。
長続きするかな~ 、頑張りたいと思います。

今、「見て楽しい、歯的博物館」(わかば出版)という本を読んでいます。

この本は前半が江戸~明治時代の日本、そして後半は16~20世紀の西洋のそれぞれ歯科事情が多くの図入りで
詳しく著されています。
以前、日本歯科医師会雑誌で、江戸時代の入れ歯師の話や日本最古の入れ歯「仏姫(尼僧)の木の入れ歯」の話が
紹介されているのを興味を持って読んだことがあり、2015年にこの本が上梓されていることを知り今回購入しました。

昔の木の入れ歯

左:江戸時代の既婚女性(お歯黒)の入れ歯  右:室町時代の日本最古の入れ歯

本日は西洋編から耳寄りな話を一つ。
皆さんはアメリカ合衆国初代大統領であるジョージワシントンが入れ歯であったことはご存知でしょうか?

ジョージワシントンの肖像画と入れ歯

左:ジョージワシントンの肖像画  右:ジョージワシントンの入れ歯

左は一ドル紙幣にもなっているワシントンの肖像画ですが、この肖像画は彼が64才の時に描かれたもので、
当時ワシントンはすでに上下総義歯でした。
そういう目でよく見てみますと、確かに入れ歯が口から飛び出さないよう口元を緊張させている様子が伺えますよね(笑)。
右はワシントンの晩年の入れ歯で、歯はカバの牙や象牙で作られており、金の延べ板を打ち出した床に3枚の金の留め金
で固定されていました。
また上下の床部分がスプリングで繋がっているのは、今とは違っていてとてもおもしろいですね。
なかなかおもしろい本ですので、このブログでもまたその内容をご紹介させていただきます。

さて、本日は痛みがあって1ヵ月前に神経を取る処置を行ったが、未だに噛むと痛みがあるとのことで来院された
Sさんのお話をさせていただきます。

初診時のレントゲンを診させていただいたところ、根管治療は行われているものの、おそらく打診痛、咬合痛が
消えないことから根充(最終的なお薬を詰める治療)に至っていないと推測、まずは通法通り根管治療を行って
いきました。

初診時左下6

         初診時の状態

治療開始から4回目、根管治療終了時(根充後)の状態です。

根管治療終了時(根充後)

     根管治療終了時(根充後)

この状態から3ヵ月経過を見ましたが、噛んだ時の痛みは相変わらず消失しませんでした。
あらためて根管内をよく観察したところ、手前から奥にかけて破折線(歯の亀裂)を認めました(写真矢印)。
また拡大鏡にて更によく見てみると、手前から奥のみならず、外側と内側の間(イスムス)にも破折線を認めました。

左下6の破折の状態
                 破折線の状態

当初は根管治療の問題で痛みを生じていると考えていたのですがそうではなかったようでした。
現状をお話しし、痛みの原因は歯の破折によるものである可能性が高いこと、また歯を保存し症状を改善させるためには
接着保存治療が必要であることを伝えたところSさんは治療を希望されました。

拡大鏡を見ながら破折線を時間をかけて丁寧に追求し、根管内から追う必要があると判断したところまでは
すべて追いました。破折用超音波チップで破折線を追った後の状態です。

破折線除去、口腔内接着前

              破折線除去、口腔内接着前

ここからスーパーボンドを用いた破折線部の封鎖とi-TFCファイバーによるコア(土台)の作製を行っていきました。
口腔内接着法終了時のレントゲン写真です。

口腔内接着法+i-TFCファイバーコアセット後

      口腔内接着法終了時

下は治療終了2年6ヵ月後の現在の状態です。
Sさんは本日来院され、左下奥は調子が良いとのことでした 
歯根周囲の状態も良好です。

2年6ヵ月後の現在の状態

   2年6ヵ月後の現在の状態

破折歯の保存治療をよく勉強されていない先生が 「患者さんが望んだから無理に残す治療」であるとか、
「どうせ残しても長くは持たない」と主張されているのをたまに耳にしますが、私はそう思いません。

破折歯接着保存治療は世田谷区自由ヶ丘で開業されている眞坂信夫先生が1982年、歯根破折を起こした歯を
スーパーボンドで接着させたのが始まりで(この破折歯は患者さんが逝去されるまで18年間、口腔内でしっかり機能
しました)、私の母校である北海道大学歯学部歯周・歯内療法学教室(菅谷 勉先生)においても20年に渡り、
基礎的、臨床的研究を積み重ねた治療法なのです。
よく勉強し臨床を積み重ねないと語れない臨床実感というものがあります。

勿論、破折の状態により、処置を行っても歯周組織の回復が難しことが予測される場合は、保存治療自体をあきらめて
いただき、インプラント等の代替治療をご提案することもあります。
しかしながら「できるだけ歯を長く残す治療」と考えますと、こういう治療のオプションを持ちあわせておくことも
必要だと思います。

Sさんのこの歯も、このまま放置された状態が続くと破折は進行し、感染が広がると破折線周囲の骨に吸収が起こって、
歯ぐきが腫れるといよいよ抜歯せざるを得ない状態になると思います。

何より痛くて噛めないと言っておられたSさんに、今では調子よく噛めると言っていただけることが嬉しいですよね。
歯科医師冥利に尽きます

最後になりますが、次回の「なえぼほのぼのブログ」は、平成12年に当時63才で来院された I さんと平成10年に
当時33才で来院されたKさんの破折歯保存治療とその後の長期経過についてお話させていただきます。

1本の歯を残す、残せることで、その患者さんの口腔内、日常生活にも多大な貢献をもたらすことができるという
ケースです。ご期待ください

北海道の紅葉