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2017.07.21

根管治療で症状が改善しない症例に対し、歯根端切除術、意図的再植術を行った治療例

 こんにちは、なえぼ駅前歯科の大村です。
本日は前回のブログでお伝えしましたように、通常の根管治療では改善が難しい症例に対し、
① 歯根端切除術 
② 意図的再植術
③ 歯根端切除術→意図的再植術  
を行い、抜歯を回避できた治療例をご覧いただきたいと思います。 

その前に、平成17年、親戚の歯科医院で保存治療は困難、また抜歯も大きな嚢胞を有するため口腔外科でと
告げられたAさんのお話をさせていただきます。
Aさんのご友人(当院の患者さん)が、「あそこに行けば何とかしてくれるかもしれない」とご紹介してくださったとのこと。
問題になっている歯は上の前歯でしたが、来院時には大きく表裏の歯ぐきが腫れており、表側のみならず裏側においても
完全に骨の裏打ちがなく波動を触れていました。

 初診時
           
                初診時

大きな嚢胞でしたので、さすがにこのケースは通常の根管治療では治らず歯根端切除術になると考えていました。
しかしながら根管治療開始4ヵ月後には排膿も止まり、根管充填(根充)9ヶ月後まで経過観察しましたが、症状は再発
することなくレントゲン所見でも改善してきましたので、結局外科処置をせずに歯を残すことができました
(ちなみにCR充填の修正、研磨はこの後行っています  )。

根充9ヵ月後

      根充(根管治療終了)9ヶ月後

3年後、旦那様が当院に全顎治療を希望して来院されました。奥様のご様子を伺ったところ調子は良いとのことでした
ので、その後も経過は良好であったようです(きれいに改善した状態をレントゲンで確認したかったこともあり、メインテ
ナンス来院を促したのですが、調子は良いので結局来院されませんでした )。

さて話は本題に戻りますが、①歯根端切除術の最初の症例は平成13年、当院に来院された0さんのケースで、
当院の患者さんであった娘さんのご紹介で来院されました。
全顎のレントゲン写真を撮らせていただいたところ、右上犬歯に歯根の1/2以上を含んだ嚢胞を認めました。

初診時
根管治療開始4ヵ月後には排膿が止まり根充しましたが、根充1ヵ月後に再度歯ぐきが腫れたため歯根端切除術を
行いました。当時、嚢胞内の歯根はすべて切除というのが口腔外科の金科玉条となっており(今でも?)、このケースは
すべて切除してしまうとこの歯自体が保存不可能となり、更には上顎をブリッジで対応することができなくなります。

平成元年~3年、「歯界展望」という歯科雑誌に長期連載された歯科小手術(三井記念病院歯科口腔外科 寶田 博
先生著)の「根尖切除術」を熟読し、「根尖部の処置は歯根の変色や切断面の所見をよく観察する」という記述を頼りに、
根尖部を2mmだけ切断し、8ヵ月後に無事上顎の大きなブリッジを装着することができました。

 治療終了時

終了時レントゲン

現在は例外なくスーパーボンドで逆根充を行っていますが、当時はケースバイケース(切断のみ(自分で根管治療
を行っているケース)、照射型アイオノマーセメントで逆根充、スーパーボンドで逆根充)であったように思います
(スーパーボンドはまだクイックモノマー液が出ていない頃で、更に完全に硬化するまでの10分間はずっと血液が
付かないようにしなければならないと当時は考えていましたが、その後の研究でずっと保持し続ける必要はない
ことがわかりました)。
今でも口腔外科や他院での歯根端切除術において切断しかせず(逆根充がされていない)、根尖病変が治り切らない
再発例を見かけますが、なぜ旧泰然とした治療が変わっていかないのか非常に疑問に感じています。

続いて①歯根端切除術の2例目は、平成14年、他院で1年根管治療を行っているが一向に良くならないとのことで、
当院の患者さんのご紹介で来院されました。
来院時、下顎前歯数歯にまたがる大きな嚢胞を認めました。2ヶ月ほど根管治療を行いましたが、根管内からの排膿は
全く止まらず歯根端切除術に移行しました。

初診時

              初診時

実際に外科処置を行ってみると、術前のレントゲン像よりはるかに大きな骨吸収を認め(レントゲン写真の更に下方まで
病変は広がっている)、徹底掻爬している最中、下歯槽神経の分枝である太い切歯枝が嚢胞内に出てきました

歯根端切除術直後

       歯根端切除、術中根充後

向かって左側の根管内にはリーマー破折を認めましたが、根管治療時、バイパスにて根尖に穿通させることができ
すでに根充していましたので、その右側の2歯において歯根端切除と術中根充を行いました。
8ヵ月後に来院された際、撮らせていただいたレントゲンです。

オペ後8ヶ月

リーマー破折歯の根尖部にまだ骨吸収像が残っていますが、歯根端切除術を行った歯において嚢胞は概ねきれいに改善
しており、患者さんにもご紹介してくださった方にも大変喜んでいただけました

次の症例は平成11年に私が全顎治療を行い、平成27年、実に16年ぶりに当院に来院されたWさんのケースで、
その間1歯のトラブルもなくずっと調子は良かったとのことでした。このケースは①の歯根端切除術ではなく、最初から
②の意図的再植術で対応しました。
久し振りに全顎レントゲン写真を撮らせていただいたところ、左上奥に根尖病変と頬側の歯ぐきには瘻孔(排膿路)を
認めました。

初診時と16年後の再来時

向かって左端の歯の根尖部(赤矢印)に歯根破折を疑い、歯根端切除術では改善しないと考えました。
術中の根尖部です。

左上5根尖部

予想していた通り、根尖部に破折を認めたため根尖部を切断し、破折線の感染部分を除去してスーパーボンドにて
逆根充を行いました。こういうケースの場合、接着性、生体親和性、耐久性にすぐれたスーパーボンドに勝る材料は
ありません。
意図的再植9ヵ月後の現在のレントゲン写真において、改善している(黒い感染部分が骨に置き換わっている)のが
わかるかと思います。ちなみに1本右側の大臼歯においては歯根端切除術(近心頬側根、青矢印)を行っています。
瘻孔は消失し、冠も装着され良好に経過しています。

再植9ヵ月後の現在

こうやって過去の自分の治療を振り返りますと、彎曲している上顎大臼歯近心頬側根の感染根管治療は簡単ではないと
いうことをあらためて感じます。更には、1日に例えば20名以上の患者さんをこなさないと成り立っていかない、日本の
歯科保険診療において、根管治療には本当に一言では言えない難しい問題があります。

次は③歯根端切除術→意図的再植術のケースで、昨年当院の患者さんのご紹介で来院されました。
初診時、右上の前歯(矢印)の根尖に根尖病変と頬側歯肉には瘻孔を認めましたので根管治療を行いましたが、瘻孔は
消失しないため歯根端切除術を行いました。術後すみやかに瘻孔が消失したため、オペから2ヶ月経過後、ブリッジ作製
に取り掛かったところ歯肉の瘻孔が再発しました。

初診時→根充後→根切後

このケースは根尖から上向する骨吸収像を認めるものの、
①初診時のレントゲン所見において、もともと根尖部はそれ程大きく根管拡大されてはいなかったこと
②前歯部は根尖部での破折は少ないこと(多いのは根尖部に咬合力のかかる臼歯部)
③深い歯周ポケットもなく、術中も歯根破折は見つけられなかったこと
④オペ後すみやかに瘻孔は消失したこと
から、根尖部での破折をあまり疑っていなかったため、経過観察期間も十分ではありませんでした 。

意図的再植術中、根尖部での破折線及び壊死セメント質部分をスーパーボンドで充填した状態です。

再植時
再植直後→再植4ヵ月後

現在意図的再植後6ヶ月が経過しておりますがその後再発はなく、再植直後と4ヵ月後のレントゲン写真を比較しても
病巣は改善してきており、引き続きブリッジは仮付けのまま経過観察を行う予定です。

最後の症例は最近意図的再植術を行った症例で(矢印)、先程のSさんと同様、根尖部での破折が原因で改善しな
かったケースです。
初診時、再植後
当院では長期経過の中で歯を失う一番の原因であった歯根破折に対して、9年前から歯根破折を極力防止するため、
症例を選んでこのケースのようなスーパーボンドを用いたi-TFCファイバーコアによる根築1回法、フェルールを確保する
ための歯冠長延長術、また歯根破折を起こしてしまった歯に対しては破折歯接着保存治療を行い、できるだけ歯根破折
で歯を抜かずに済む治療を心がけています。

開業して20年、これまでの多くの患者さんの治療経過を踏まえ、今自分の臨床において積極的に取り組んでいる治療が
10年後、20年後の患者さんの口腔健康にしっかり貢献できることを願って止みません。

ガーベラ(希望)








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Posted at 11:31 | 根管治療 | COM(2) | TB(0) |
2017.07.17

日本臨床歯周病学会第35回年次大会(大阪)に参加して

 皆様いかがお過ごしでしょうか、なえぼ駅前歯科の大村です。
当地札幌は7月7日から4日間連続の真夏日を記録し、これは7月上旬としては125年ぶりとか (◎_◎;)
その後も30度を超える暑さが続いていましたが昨日の雨でようやく一段落、今日は一日過ごしやすく
また私自身この三連休は珍しくほぼオフ状態ですので、半年ぶりにブログを更新しています (⌒_⌒; タラ~

去る6月24日、25日、大阪国際会議場で行われた日本臨床歯周病学会第35回年次大会に参加してきました。
今年のテーマは「Save Teeth!Save Implant」でしたが、各支部選出の一般演題を除く基調講演、シンポジウム、
特別講演はほぼインプラント周囲炎への対応という話でした。
また一般演題においてもほとんどのケースはインプラントもしくは再生療法(もしくは両方)の症例で、
まあ時代の潮流といえば聞こえは良いのですが、私たち一般開業医が普段地道に行っている診療とは
どんどんかけ離れてきているな~というのが素直な感想でした。
発表された一般演題においては、簡単に真似のできない高い技術を持っている一方で、「果たしてここまでの
処置がこの患者さんに本当に必要なのかな~」と、術者の見立てに疑問を抱くケースも散見されました
(あくまで個人的な感想です  )。

どういう治療をもって患者さんのためというかは議論の尽きないところではありますし、患者さんにとって最善と
考える治療を提案する術者においても治療に対する考え方、価値観は違います。歯を残す治療よりもインプラント
の方が得意であれば、どうしてもインプラントでいう傾向が強く出ることは残念ながらあるとは思います。

患者さんが本当に望む治療をできるだけ実践できるよう、結果を出すことのできる引き出し(治療のテクニック)を
多く持ち合わせておくことはやはり必要ですので、より一層修行に励まねばとの思いをあらためて持った二日間
でした。今年は個人的には発表のない学会参加でしたが、来年の広島、そして再来年はここ札幌で年次大会が
開催されますので、どこかで発表のご指名がくるかもな~とも思っています。

ところで大阪は本当に久しぶりで、4才から6年間住んでいた元大阪人としては懐かしく、通天閣、大阪城、
天王寺動物園にも今回人知れず学会を抜け出して足を延ばしました(^0^)/*
実は通天閣に登るのは生まれて初めてで、中で撮影された写真は記念に購入しました。

 通天閣登頂記念写真

手には昔懐かしいグリコ(一粒300メートル!)、チョコボール、チキンラーメンのおみやげが・・・
グリコのおまけは当時母親が趣味のように集めていました(そのため随分甘いおやつを食べさせられました、笑)
キョロちゃんの金のエンゼル、銀のエンゼルも集めて応募したっけ、「おもちゃの缶詰、もらえるよ!」

大阪城、天王寺動物園はすっかり周辺施設が観光地化されており、全く昔の面影はありませんでした
(50年近く前だから当然と言えば当然ですね)。
大阪城には当時蛇腹のエレベーターがあり、子供心に「お城にエレベーターって、全く似合わない」
と思ったのがとても印象に残っています。

天王寺動物園は札幌の円山動物園のように、何度も父母に連れて行ってもらいました。
当時は梅田の阪急百貨店の屋上で乗り物に乗って遊び、大食堂でお子様ランチを食べて帰るのがささやかな
贅沢でした。
駄菓子屋さんで5円の当て物をやったり、自宅周辺や公園でビー玉や角メンコ、虫取り、ゴムとび、ケンパなどを
やって遊んだものです。塾もない、気の利いた遊び道具も施設もない時代でした(そういえばテレビもまだ白黒
でした。鉄腕アトムが日本で初めてのカラーと知ったのはかなり後になってからです)。

当時は長屋のようなところに住んでいて皆が当たり前に貧乏な時代でしたが、近所づきあいが密で、食べるもの、
着るものなども無駄なくおすそ分けしてささやかな幸せを共有した、心の豊かな時代であったように思います。

左:現在の大阪城周辺 右:50年前の大阪城周辺

左は現在の大阪城周辺、右は50年前
大阪城公園駅を降りると、大阪城まではいろいろな商業施設が立ち並んでいますが、
昔の写真を見ますと、記憶に残っている通り周辺には何もありませんでした。
向かって右前列が私、左は妹で私の両親と一緒に撮った写真です。

左:現在の天王寺動物園入口 右:50年前の園内

左は現在の天王寺動物園入口(夕方5時過ぎの閉館時に行ったため中を見ることはできませんでした)
右は50年前の園内です。向かって左から母、祖母、私、妹、祖父です。
今と違い小さい頃はチョロチョロしていて口も達者な子供でした。昔の通信簿を見ると必ず落ち着きがないと
書かれていました(笑)。

「光陰矢のごとし」と言いますが、振り返ると50年はついこの前のような気もします。
このブログを書くにあたり、実家で昔の写真を探しました。
幸いなことに父母とも健在で、小さい頃の写真を見ながら昔の懐かしい話をまだ一緒にできることを
あらためて幸せだな~と思った次第です(* ´ ▽ ` *)

本日のブログはここまでとさせていただき、次回は通常の根管治療では改善しない根尖病変に対して、
1.歯根端切除術
2.意図的再植術
3.歯根端切除術→意図的再植術     でそれぞれ改善した症例を供覧したいと思います。
歯根端切除術の成功のポイントはいろいろあるとは思いますが、以下の①~③には特に注意しています。
①どこで切断するべきか(必要十分な感染部の除去、切断)
②壊死セメント質や破折を見逃さない(よく観察する)
  破折に関しては根尖部に限局したもの以外は意図的再植術の適応症
③徹底した嚢胞の掻爬と根尖部の確実な封鎖(当院では15年前からスーパーボンドを使用)

詳細は次回の症例の中で述べさせていただきます


Posted at 16:50 | 日常 | COM(0) | TB(0) |
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